Farmaceutska industrija, placebo i depresija

Naš život, raspoloženje i sudbina ne zavise samo od genetike i ljudi oko nas, već i od društva i dela sveta u kome živimo. Kad tmurno raspoloženje i deprimiranost potraju, onda ponekad prerastaju u mentalnu bolest čiji je naziv velika depresija.

Psihijatri odavno upozoravaju da do 2050. godine treba očekivati neprekidan rast učestalosti velike depresije, njenih manifestacija i smrtnosti i to u kontekstu drugih zdravstvenih problema. Klinička forma depresije već je pandemija koja kuca na naša vrata. Zaboravimo infarkt srca, moždani udar i karcinom pluća. Za pedeset godina, o njima niko neće govoriti.

U svakodnevnom razgovoru depresija je stanje nečijeg kratkotrajnog i povremenog melanholičnog raspoloženja, dok se o njoj znatno ređe govori kao o ozbiljnom mentalnom poremećaju. U prvom slučaju radi se o prolaznoj situaciji, dok u drugom slučaju melanholija, duboka i trajna, ruinira životnu i radnu sposobnost. Nažalost, nekad vodi i ka samodestrukciji!

U poslednjih trideset godina, stopa rasta depresije kao mentalne bolesti skoro je udvostručena u odnosu na prethodne generacije. Češća je u bogatim zemljama nego u siromašnim (u Srbiji između 5 i 8 odsto), a njene žrtve su žene u 20 odsto slučajeva, a muškarci u 12 odsto. Za razliku od unipolarne kliničke forme depresije, koja se lako primećuje zbog tmurnog raspoloženja i odsustva želje za životom, bipolarna depresija na jednom od polova ima maničnu komponentu koja se u ranoj fazi bolesti lako prepoznaje i zato je dijagnostički ključ. I unipolarna i bipolarna depresija su kliničke forme koje pored svega dovode i do prekida međuljudskih i porodičnih odnosa, a što je najgore, zbog nje se često  beži u alkoholizam i narkotike.

Razlozi kliničke, tj. velike depresije nisu u potpunosti definisani. Za nju se odavno misli da je posledica poremećaja koncentracije serotonina, važnog prenosioca nervnih poruka (neurotransmitera) sa neurona na neuron u centralnom nervnom sistemu, kao i nedostatka dopamina i njegovog derivata noradrenalina, koji su po hemijskom sastavu i učinku slični serotoninu. Iskustvo psihijatara i psihoterapeuta govori o prepoznatljivom uticaju povećanih i smanjenih koncentracija neurotransmitera u mozgu na ponašanje depresivnih, ali i zdravih osoba.

Proteklih decenija je postalo očigledno da za kliničku formu depresije ne postoji dovoljno dobra pilula koja bi je potpuno neutralisala ili ublažila do mere koja bi obolelom omogućila koegzistenciju s njom i normalan život. Kako vreme teče, sve više se govori o nekadašnjim idejama Sigmunda Frojda, bečkog neurologa, koji je još pre 125 godina tvrdio da se bolest duše može najbolje lečiti na način poznat još u ranoj civilizaciji – prijateljskim odnosom i toplom rečju. Ta ideja je u potpunoj suprotnosti s našim tehnološkim temperamentom i brdima antidepresivnih medikamenata. Svi dosadašnji medikamenti nisu dezavuisali Frojda ni njegovu ideju o lečenju mentalnih bolesnika razgovorom, tj. psihoanalitičkom terapijom. Frojd je sa svakim bolesnikom razgovarao po sedam sati u više uzastopnih dana. Danas nema mnogo pacijenata koji traže, a ni onih kojima se nudi lečenje na kauču psihoanalitičara. Ali ohrabrujuće je širenje psihoterapije, kao i kognitivno-bihejvioralne i psihodinamičke terapije, što svedoči o trajnoj snazi ideja Frojda, Alfreda Adlera i Karla G. Junga.

Lekoviti kvazimedicinski postupak

Odvajkada se zna da utešna, lepa reč i dodir prijateljske ruke ublažavaju bol u telu i duši! To je efekt placeba (lat: placebo – „godi mi“) i fenomen najmoćnijeg principa lečenja uopšte. U suštini, placebo je kvazimedicinski postupak, hemijski inertna supstanca koja uneta u telo deluje lekovito.

Medicina je velika nauka, a njen praktični, to jest zanatski deo složen je, odgovoran i težak. Od njega se u svim zemljama sveta i u svim kulturama oduvek mnogo očekivalo i tražilo. Taj praktični deo medicinske nauke uglavnom počinje u lekarskim ordinacijama koje su neka vrsta pozorišnih bina na kojima svoje uloge ostvaruju glavni i sporedni učesnici događaja, tj. lekari i pacijenti. Otvaranje vrata takvih prostorija i korak unutra za mnoge su ravni ulasku u zemlju čuda. Kad se pogleda kako izgleda ordinacija, na stolu za kojim sedi lekar vidi se računar sa monitorom koji svetluca, u pozadini je obično neka apartura, a na zidovima su diplome i priznanja za velika dostignuća u nauci i praksi.

Ali, kad pravi doktori ne reše pacijentovu muku, što nije retkost, nastupaju časovi istine za akupunkturiste, homeopate i druge „rezervne doktore“, koji leče oslanjajući se na pomalo šašavu medicinsku ideologiju koja nas vraća nekoliko stotina godina unazad. Međutim, alternativni postupci često dovode do boljitka pacijenata iako su kvazimedicinski. Razlog uspeha je placebo. U današnje vreme sve je više lekara koji se javljaju za reč zalažući se za što veće korišćenje svega što ljudima pomaže, makar to bilo samo na bazi placeba. Ukoliko nema medicinske alternative, mnogi praktičari predlažu dopuštanje kontrolisanog lečenja svim sredstvima, smatrajući da se tako izbegava od javnosti skriveno, šarlatansko preporučivanje neproverenih i za život opasnih lekova.

Danas se placebo često koristi u medicinskim istraživanjima da bi se njegov efekat uporedio sa efektom nekog pravog leka ili postupka. Upoređivanjem se ustanovljava da li je i koliko lek efikasniji od placeba, i ako jeste, dobija upotrebnu dozvolu i ide u proizvodnju. Ukoliko pacijenti saznaju ili utvrde da ono što gutaju nije lek, efekat placeba izostaje. Međutim, kad pacijent ili bilo ko drugi proguta ili na neki drugi način unese u telo pilulu u kojoj nema nijednog molekula leka, a misli da je pilula lek, u njegovom telu se aktivira imunski sistem, menja se biohemija u telesnim tečnostima i luče se prirodni opijati, kojih ima u svačijem telu, što dovodi do ublažavanja simptoma bolesti i osećanja boljitka. To je efekt placeba.

Bolesti čiji se simtomi ublažavaju ili se gube placebom uglavnom su hipertenzija, bol, Parkinsonova bolest, neka psihijatrijska oboljenja, psorijaza, reumatoidni artritis i grizlice želuca i creva. S druge strane, evidentno je da ateroskleroza, karcinom, nedostatak hormona rasta, visoka koncentracija holesterola, neplodnost i opsesivno-kompulzivni poremećaji na placebo ostaju indiferentni.

Enormni uticaj placeba u ukupnoj medicini teško je prikazati brojevima i postocima. Po procenama farmaceutske industrije i istraživača upućenih u ovaj problem, placebo učestvuje u opštoj koristi dobijenoj korišćenjem svih medicinskih mera s najmanje 30 odsto. 

Big Farma i drek-apoteke

Uporedne studije uspeha lečenja depresije lekovima i placebom otkrile su da mnoge medicinske izmišljotine gigantskih farmaceutskih firmi, poznatih pod zajedničkim nazivom „Big farma“ (Big Pharma) u stvaranosti nisu ništa drugo do nosiosci placebo-efekta. Ali razumimo „Big farmu“. Ko bi dozvolio da se za njegove proizvode i uspehe u lečenju kaže kako su u suštini plod placeba?

Efekat placeba tradicionalno je korišćen prilikom izbora lečenja osoba za koje nije bilo sigurno da li su histerici, simulanti ili varalice. Računalo se da je neko histeričan ili da simulira ukoliko kaže da mu je mnogo bolje posle korišćenja neke pilule ili medicinskog rastvora bez ikakve aktivne supstance.

Homeopatiju, akupunkturu i mnoge druge alternativne ili ezoterične metode danas vidimo u sasvim drugom svetlu: čak i kad su svi ti postupci besmisleni sa naučnog stanovišta, oni mogu mobilisati snage za samoizlečenje. Kad se pacijentu probudi nada, u mozgu se automatski uključuje elektrohemijsko kolo i oslobađaju se dopamin i prirodni opijati (endorfini) što dovodi do osećanja zadovoljstva.

Još nešto golica istraživačku znatiželju: bolje razumevanje placeba pomoglo bi u shvatanju jedne od najvećih tajni ljudske prirode, a to je način izlečenja bez lekova.

Misli i osećanja menjaju fiziološke tokove u organizmu, ali učeni ljudi su do sada samo pravili pretpostavke o ulozi osećanja na simptome bolesti i na njihovo ublažavanje.

Ipak, pomoću funkcionalne magnetne rezonance pokazano je postojanje moždanih elektrohemijskih kola i anatomskih zona koja su aktivirana pod uticajem lažne pilule protiv bola, za koju skenirana osoba misli da je jak analegetik. To bi moglo objasniti razloge dobrog dejstva nekih postupaka, kao što su psihoterapija, prijateljski razgovor i savet lekara.

Ipak, neobično je i čudno što uprkos ulaženju u trag fenomenu placeba, u medicinskoj svakodnevnici on još uvek nema ulogu koju zaslužuje. Kako se iz prakse zna, neki lekari već posle minut-dva prekidaju svog pacijenta dok on beznadežno pokušava da razjasni šta mu smeta i šta ga tišti. U suštini, pacijentima se uskraćuje mogućnost razgovora, koji je važan koliko i ispitivanja skenerima i najsavremenijim aparatima. Moderna medicina ne ceni naročito uzajamnu vezu dobrog prijateljskog saveta s rezultatima lečenja, iako se zna da su u istoriji medicine mnoge metode svoje uspehe zasnivale, pored ostalog, na snazi sugestije.

Takozvane „drek-apoteke“ pratile su medicinu tokom mnogih stoleća. Pakovanja koncentrata paučine, tinkture na bazi mokraće, delovi zmija otrovnica i mnogo čega drugog prodavani su kao moćni lekovi. U starom Rimu korišćen je pseći izmet i preporučivano je sisanje mleka sa grudi robinja-dojilja, kako bi se sprečila opasnost umiranja zbog bolesti srca.

Protiv malarije, za koju su naročito veliki stručnjaci bili španski lekari, savetovano je uzimanje malo brendija začinjenog ljutom paprikom i s tri kapi krvi iz uva mačke. Sve to nije bilo tako davno. Zbog čega se niko nije protivio svim tim besmislenim i opasnim poduhvatima? Zato što su lekari bili poštovani i cenjeni uprkos širokoj primeni opasnih metoda i otrovnih materija. Oni su bili terapijski nosioci efekta placeba.

Kiršova teorija

Uprkos povremenom potcenjivanju placeba, još otkad je kao fenomen izronio iz medicinske literature mnoge studije su pokazale da neki od najvažnijih i najpoznatijih lekova nisu efikasniji od placeba. U suštini mogu biti čak manje efikasni, što je poznata i ignorisana okolnost u farmaceutskoj industriji.

Već dvadeset i više godina, psihijatri i lekari praktičari znaju da lekovi namenjeni tretmanu psihijatrijskog problema poznatog kao klinička depresija pomažu kod tri četvrtine bolesnika, što je konzistentan nalaz na kome je izgrađena često ponavljana mantra o bespogovornosti dokaza o antidepresivima kao proizvodima zasnovanim na naučnim dokazima. O ovome je pre dvadeset pet godina naširoko pisao doktor Ričard Fridman, profesor kliničke psihijatrije na Vejl Kornel medicinskom koledžu u SAD.

Posle publikovanja rezultata istraživanja koje je sproveo časopis Američkog udruženja lekara The Journal of The American Medical Association (JAMA), videlo se da antidepresivi u današnjoj upotrebi olakšavaju depresiju većini pacijenata, što se i ranije znalo. Ali ta korist od lekova, tvrdi JAMA, jedva da je nešto veća od koristi koju pacijenti imaju posle gutanja lažnih pilula načinjenih od čistog šećera, tj. placeba.

Opsežne analize dejstva antidepresiva iz 1998. godine bavile su se izveštajima 38 sponzorisanih medicinskih studija na tu temu. Ako bi se neko zapitao ko je bio sponzor tih studija, lako bi dobio odgovor: bejahu to velike farmaceutske firme, „Big farma“. Rezultati njihovih kliničkih ogleda na 3.000 psihijatrijskih pacijenata bili su skoro odlični. Kako su mogli dobiti tako dobre rezultate? Odgovor je dao poznati psiholog Irving Kirš, bivši direktor programa za placebo studije na Harvardu (SAD) a sada predavač psihologije (emeritus) na Univerzitetu Hal (Ujedinjeno Kraljevstvo), koji se sa svojim kolegom Gajom Sepirstejnom bavio analizom tih odličnih dostignuća: „To je kao kad biste pitali šta može gorila težak 400 kilograma? Može šta god hoće! Tako je i s Big farmom.“

Psiholozi Kirš i njegov kolega Gaj Sepirstejn videli su iz studija, kao što su videli i svi ostali, da su se pacijenti posle terapije takozvanim triciklicima, zatim čuvenom klasom selektivnih kočničara preuzimanja serotonina i hemijskim protivnicima monoaminooksidaze (MAO) oporavljali vrlo, vrlo dobro. Poboljšanje mentalnog stanja bolesnika bilo je osnova za opštu tvrdnju o povoljnom učinku antidepresiva.

Međutim, kada su profesori Kirš i Sepirstejn uporedili poboljšanja nastala posle uzimanja antidepresiva, a onda i poboljšanja posle gutanja lažnih šećernih pilula, videli su minimalnu razliku u efektima. Pacijenti na placebu oporavljali su se u 75 odsto slučajeva, isto koliko i pacijenati na antidepresivima. Kad se to pogleda na drugi način, onda je jasno da su tri četvrtine standardnih poboljšanja posle isto tako standardne terapije lekovima u stvari nastale zbog placeba. Kirš tvrdi da je to bilo ogromno iznenađenje i da su on i njegov saradnik bili zbunjeni.

Prozak nacija

Što se tiče farmaceutskih kompanija, one se ne upuštaju u raspravu s Kiršovim ukupnim statistikama, pravdajući se da o svemu tome radije raspravljaju s psihijatrima, što psiholog Kirš nije. Predstavnici Big farme tvrde, što je uglavnom poznato, da se dejstvo nekog leka dobija analizom njegovog učinka na velikim grupama obolelih u kojima ima onih na koje adntidepresivni lekovi deluju i onih na koje ne deluju.

Zbog toga iz  kompanije „Lili“, proizvođača nekad čuvenog prozaka, stalno ponavljaju da je klinička depresija „krajnje individualizovana“ bolest i da pacijenti ne reaguju na isti način.

Drugi gigant farmaceutske industrije, „Fajzer“, koji godinama pravi lek zoloft, i danas vrlo popularan antidepresiv u Srbiji kao i u celom svetu, navodi čitavo bogatstvo naučnih dokaza o efektima antidepresiva, dodajući, ipak, da njih u mnogim slučajevima teško možemo razdvojiti od placeba.

Eksperti znaju da su antidepresivni lekovi nešto bolji od placeba. Međutim, to što znaju eksperti zna vrlo malo doktora van domena psihijatrijske specijalnosti, a još manje pacijenati. Ima lekara koji su upućeni u novija istraživanja i zato su već promenili svoje navike u prepisivanju lekova, dok drugi reaguju ljutnjom i nevericom i na samu pomisao da antidepresivni lekovi nemaju mnogi bolji efekt od placeba, kaže profesor Kirš.

Psihijatri su odavno izgubili ranije oduševljenje idejom da su novi antidepresivni lekovi pravo čudo moderne farmakologije. Da jesu čudo, onda lekari ne bi ni bili potrebni jer bi se gutanjem pilula problem rešavao sam po sebi. Postoje dva činioca koji su na delu kad se govori o rasprostranjenom odbijanju i ignorisanju Kiršovih tvrdnji o antidepresivima.

Prvo, branioci tih lekova ističu kao glavni adut da Američka uprava za hranu i lekove, u svetu poznatija po akronimu FDA, nikada ne bi odobrila za upotrebu neefikasan lek, što je tačno. Ali, FDA zahteva samo dve dobro napravljene kliničke studije koje ubedljivo dokazuju da je lek efikasniji od placeba, i tek tada za njega izdaje upotrebnu dozvolu. To jeste tako i tu je tačka, čak i ako druge studije kasnije dokažu da su odobreni lekovi neefikasni.

Drugi činilac jesu doktori koji svojim očima vide i u svom srcu osećaju da antidepresivni lek diže crni oblak depresije sa mnogih od njihovih depresivnih pacijenata. Ali, kako lekari nemaju naviku prepisivanja lažnih pilula, jer bi to bilo protivzakonito a i neetično, onda nemaju ni iskustva u upoređivanju antidepresiva i placeba. Zbog toga ne mogu da procene da li je placebo isto onoliko efikasan koliko i pilula koja nije besplatna.

Kad psihijatar prepiše lek i kad vidi da on deluje, kaže Kirš, njegova prirodna tendencija je da pozitivno dejstvo pripiše datom leku, a ne placebu. Zbog toga već više godina svi doktori u praksi znaju napamet refren koji glasi: „Antidepresivi deluju“, primećuje zajedljivo psiholog Kirš.

Kiršove analize, međutim, pokazuju da su antidepresivi samo malo bolji od lažnih pilula, tj. za 1,8 poena na skali depresije, koja ima 58 poena. Pitanje da li antidepresivi, koji su 2021. godine od prodaje u svetu svojim proizvođačima zaradili oko 80 milijardi dolara, imaju ili nemaju efekta, osim što pojačavaju verovanje pacijenata u ozdravljenje, zaista je ozbiljno. Čak i zastupnici antidepresiva postali su malo oprezniji u tvrdnjama o efikasnosti svojih proizvoda. Njihovo stanovište iz 2015. godine potvrdilo je ranija iskustva, i glasi da antidepresivi znatno bolje deluju od placeba samo kad pacijenati pate od težih kliničkih oblika depresije. Oni imaju 23 poena na standardnoj skali depresije od 58 poena, što je statistički znatan učinak leka. Takvih pacijenata ima oko 13 odsto u populaciji depresivnih osoba.

Kao i svaki naučnik koji je ušao u nemirne vode istraživanja antidepresiva, tako su i Kirš i njegovi saradnici svesni zjapa koji postoji između njihovih dokaza i psihijatrijskog mnjenja. Kirš tvrdi da lekari koji prepisuju lekove, zatim predstavnici sistema zdravstvenog osiguranja, i na kraju potrošači, verovatno nisu svesni da je efikasnost antidepresiva dobila svoje visoko mesto uglavnom na osnovu studija koje su svojevremeno uključivale samo one pacijente sa teškim oblicima kliničke depresije.

Verovanje, očekivanje i nada

Da li za lečenje depresije preporučiti skupe ili jevtine lekove koje, kako u kojoj zemlji, plaćaju država ili porodice obolelih?  Očigledno je sveto trojstvo na kome se zasniva učinak placeba, ali i lekova protiv kliničke depresije: verovanje, očekivanje i nada.

Reći nekome ko je oboleo od depresije i kome pomažu skupi lekovi, da prekine njihovo uzimanje i da pređe na nešto jevtinije, značilo bi rušenje kuće od karata koju je on sam sazidao u svojoj nadi, ali uz savete i svesrdnu i dobronamernu pomoć drugih. Ima mnogo istraživanja koja pokazuju da su nove vrste lekova protiv depresije od veće pomoći nego njihove preteče. Uostalom, sve to lako se može naći na internetu, i to na stranici PubMed.

Broj bolesnika koji danas uzimaju antidepresive trostruko je veći nego pre dvadeset godina. Tako na primer u Americi, koja ima precizne podatke o broju potrošenih antidepresiva, tokom 1996. lečeno je 13,3 miliona bolesnika, 2005. nešto više od 27 miliona, a danas blizu 30 miliona. Profesor Kirš misli da verovanje po kome antidepresivni lekovi deluju samo zahvaljujući svojim hemikalijama u suštini jeste pogrešno, što nije nepoznato Big farmi. Kako on vidi ulogu placeba u efektima antidepresiva, izneo je u svojoj knjizi „Carevi novi lekovi: raspršivanje mita o antidepresivnim lekovima“ (The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antideppresant Myth).

Već na prvoj stranici knjige, Kirš je napisao da pacijenti lečeni pilulama protiv depresije ne smeju prekidati njihovo uzimanje. To je napisao zato što naglo prekidanje gutanja antidepresiva može dovesti do apstinencijalnog sindroma u kome dominiraju drhtavica, jeza, zamagljen vid i povraćanje i, naravno, depresija uz panični strah. Profesor je bio svestan da bi njegova knjiga mogla imati isto dejstvo na pacijente kao što je imala brbljiva čavka na Diznijevo slonče Dambo; kada mu je rekla da njegovo čarobno perce u ustima, koje mu omogućava letenje, više nema tu moć: slonče je tog trenutka palo na zemlju.

Profesor Kirš se u SAD proveo kao onaj dečko iz bajke koji je glasno rekao da je car go. Njegovo istraživanje nije naišlo na odobravanje u Sjedinjenim Državama, a ni u mnogim drugim zemljama. Tek započetu saradnju s jednim značajnim psihijatrom na poznatom Medicinskom fakultetu (negde se pominje da je to bio Harvard) morao je da prekine jer je taj naučnik dobio upozorenje da dokle god radi s Kiršom ne može očekivati novac za dalje projekte. Četiri godine kasnije, kada je jedan od mlađih istraživača na drugom fakultetu u svom članku naveo Kiršove nalaze o efektima antidepresiva, dobio je signal od svog šefa odeljenja da ne bi smeo biti suviše upleten u poslove kojima se Kirš bavi.

Da li marketing „Big farme“ trijumfuje nad praktičnom medicinom jeste važno i neskriveno pitanje na koje nije lako dati pravi odgovor, iako se taj odgovor naslućuje. Profesor Kirš ističe da psihoterapija mnogo više pomaže bolesnicima od bilo koje pilule i placeba, jer dramatično smanjuje vrovatnoću ponovnih depresivnih udara, tj. pogoršanja bolesti. Mnogi, kao profesor Kirš, misle da je došlo vreme za odbacivanje čuvenog slogana: „Ne pitaj mnogo i ne pričaj mnogo“, što bi se reklo – ne treba mnogo kopati po razlozima neefikasnosti nekog leka. Psiholog Kirš i dalje misli da je najvažnije znati šta je istina. Međutim, moglo bi se reći da njegova istina o antidepresivnim lekovima nije prijemčiva za većinu bolesnika, a ni za veliki broj psihijatara.