Фармацеутска индустрија, плацебо и депресија

Наш живот, расположење и судбина не зависе само од генетике и људи око нас, већ и од друштва и дела света у коме живимо. Кад тмурно расположење и депримираност потрају, онда понекад прерастају у менталну болест чији је назив велика депресија.

Психијатри одавно упозоравају да до 2050. године треба очекивати непрекидан раст учесталости велике депресије, њених манифестација и смртности и то у контексту других здравствених проблема. Клиничка форма депресије већ је пандемија која куца на наша врата. Заборавимо инфаркт срца, мождани удар и карцином плућа. За педесет година, о њима нико неће говорити.

У свакодневном разговору депресија је стање нечијег краткотрајног и повременог меланхоличног расположења, док се о њој знатно ређе говори као о озбиљном менталном поремећају. У првом случају ради се о пролазној ситуацији, док у другом случају меланхолија, дубока и трајна, руинира животну и радну способност. Нажалост, некад води и ка самодеструкцији!

У последњих тридесет година, стопа раста депресије као менталне болести скоро је удвостручена у односу на претходне генерације. Чешћа је у богатим земљама него у сиромашним (у Србији између 5 и 8 одсто), а њене жртве су жене у 20 одсто случајева, а мушкарци у 12 одсто. За разлику од униполарне клиничке форме депресије, која се лако примећује због тмурног расположења и одсуства жеље за животом, биполарна депресија на једном од полова има маничну компоненту која се у раној фази болести лако препознаје и зато је дијагностички кључ. И униполарна и биполарна депресија су клиничке форме које поред свега доводе и до прекида међуљудских и породичних односа, а што је најгоре, због ње се често  бежи у алкохолизам и наркотике.

Разлози клиничке, тј. велике депресије нису у потпуности дефинисани. За њу се одавно мисли да је последица поремећаја концентрације серотонина, важног преносиоца нервних порука (неуротрансмитера) са неурона на неурон у централном нервном систему, као и недостатка допамина и његовог деривата норадреналина, који су по хемијском саставу и учинку слични серотонину. Искуство психијатара и психотерапеута говори о препознатљивом утицају повећаних и смањених концентрација неуротрансмитера у мозгу на понашање депресивних, али и здравих особа.

Протеклих деценија је постало очигледно да за клиничку форму депресије не постоји довољно добра пилула која би је потпуно неутралисала или ублажила до мере која би оболелом омогућила коегзистенцију с њом и нормалан живот. Како време тече, све више се говори о некадашњим идејама Сигмунда Фројда, бечког неуролога, који је још пре 125 година тврдио да се болест душе може најбоље лечити на начин познат још у раној цивилизацији – пријатељским односом и топлом речју. Tа идеја је у потпуној супротности с нашим технолошким темпераментом и брдима антидепресивних медикамената. Сви досадашњи медикаменти нису дезавуисали Фројда ни његову идеју о лечењу менталних болесника разговором, тј. психоаналитичком терапијом. Фројд је са сваким болесником разговарао по седам сати у више узастопних дана. Данас нема много пацијената који траже, а ни оних којима се нуди лечење на каучу психоаналитичара. Али охрабрујуће је ширење психотерапије, као и когнитивно-бихејвиоралне и психодинамичке терапије, што сведочи о трајној снази идеја Фројда, Алфреда Адлера и Карла Г. Јунга.

Лековити квазимедицински поступак

Одвајкада се зна да утешна, лепа реч и додир пријатељске руке ублажавају бол у телу и души! То је ефект плацеба (лат: placebo – „годи ми“) и феномен најмоћнијег принципа лечења уопште. У суштини, плацебо је квазимедицински поступак, хемијски инертна супстанца која унета у тело делује лековито.

Медицина је велика наука, а њен практични, то јест занатски део сложен је, одговоран и тежак. Од њега се у свим земљама света и у свим културама одувек много очекивало и тражило. Тај практични део медицинске науке углавном почиње у лекарским ординацијама које су нека врста позоришних бина на којима своје улоге остварују главни и споредни учесници догађаја, тј. лекари и пацијенти. Отварање врата таквих просторија и корак унутра за многе су равни уласку у земљу чуда. Кад се погледа како изгледа ординација, на столу за којим седи лекар види се рачунар са монитором који светлуца, у позадини је обично нека апартура, а на зидовима су дипломе и признања за велика достигнућа у науци и пракси.

Али, кад прави доктори не реше пацијентову муку, што није реткост, наступају часови истине за акупунктуристе, хомеопате и друге „резервне докторе“, који лече ослањајући се на помало шашаву медицинску идеологију која нас враћа неколико стотина година уназад. Међутим, алтернативни поступци често доводе до бољитка пацијената иако су квазимедицински. Разлог успеха је плацебо. У данашње време све је више лекара који се јављају за реч залажући се за што веће коришћење свега што људима помаже, макар то било само на бази плацеба. Уколико нема медицинске алтернативе, многи практичари предлажу допуштање контролисаног лечења свим средствима, сматрајући да се тако избегава од јавности скривено, шарлатанско препоручивање непроверених и за живот опасних лекова.

Данас се плацебо често користи у медицинским истраживањима да би се његов ефекат упоредио са ефектом неког правог лека или поступка. Упоређивањем се установљава да ли је и колико лек ефикаснији од плацеба, и ако јесте, добија употребну дозволу и иде у производњу. Уколико пацијенти сазнају или утврде да оно што гутају није лек, ефекат плацеба изостаје. Међутим, кад пацијент или било ко други прогута или на неки други начин унесе у тело пилулу у којој нема ниједног молекула лека, а мисли да је пилула лек, у његовом телу се активира имунски систем, мења се биохемија у телесним течностима и луче се природни опијати, којих има у свачијем телу, што доводи до ублажавања симптома болести и осећања бољитка. То је ефект плацеба.

Болести чији се симтоми ублажавају или се губе плацебом углавном су хипертензија, бол, Паркинсонова болест, нека психијатријска обољења, псоријаза, реуматоидни артритис и гризлице желуца и црева. С друге стране, евидентно је да атеросклероза, карцином, недостатак хормона раста, висока концентрација холестерола, неплодност и опсесивно-компулзивни поремећаји на плацебо остају индиферентни.

Енормни утицај плацеба у укупној медицини тешко је приказати бројевима и постоцима. По проценама фармацеутске индустрије и истраживача упућених у овај проблем, плацебо учествује у општој користи добијеној коришћењем свих медицинских мера с најмање 30 одсто. 

Биг Фарма и дрек-апотеке

Упоредне студије успеха лечења депресије лековима и плацебом откриле су да многе медицинске измишљотине гигантских фармацеутских фирми, познатих под заједничким називом „Биг фарма“ (Big Pharma) у ствараности нису ништа друго до носиосци плацебо-ефекта. Али разумимо „Биг фарму“. Ко би дозволио да се за његове производе и успехе у лечењу каже како су у суштини плод плацеба?

Ефекат плацеба традиционално је коришћен приликом избора лечења особа за које није било сигурно да ли су хистерици, симуланти или варалице. Рачунало се да је неко хистеричан или да симулира уколико каже да му је много боље после коришћења неке пилуле или медицинског раствора без икакве активне супстанце.

Хомеопатију, акупунктуру и многе друге алтернативне или езотеричне методе данас видимо у сасвим другом светлу: чак и кад су сви ти поступци бесмислени са научног становишта, они могу мобилисати снаге за самоизлечење. Кад се пацијенту пробуди нада, у мозгу се аутоматски укључује електрохемијско коло и ослобађају се допамин и природни опијати (ендорфини) што доводи до осећања задовољства.

Још нешто голица истраживачку знатижељу: боље разумевање плацеба помогло би у схватању једне од највећих тајни људске природе, а то је начин излечења без лекова.

Мисли и осећања мењају физиолошке токове у организму, али учени људи су до сада само правили претпоставке о улози осећања на симптоме болести и на њихово ублажавање.

Ипак, помоћу функционалне магнетне резонанце показано је постојање можданих електрохемијских кола и анатомских зона која су активирана под утицајем лажне пилуле против бола, за коју скенирана особа мисли да је јак аналегетик. То би могло објаснити разлоге доброг дејства неких поступака, као што су психотерапија, пријатељски разговор и савет лекара.

Ипак, необично је и чудно што упркос улажењу у траг феномену плацеба, у медицинској свакодневници он још увек нема улогу коју заслужује. Како се из праксе зна, неки лекари већ после минут-два прекидају свог пацијента док он безнадежно покушава да разјасни шта му смета и шта га тишти. У суштини, пацијентима се ускраћује могућност разговора, који је важан колико и испитивања скенерима и најсавременијим апаратима. Модерна медицина не цени нарочито узајамну везу доброг пријатељског савета с резултатима лечења, иако се зна да су у историји медицине многе методе своје успехе заснивале, поред осталог, на снази сугестије.

Такозване „дрек-апотеке“ пратиле су медицину током многих столећа. Паковања концентрата паучине, тинктуре на бази мокраће, делови змија отровница и много чега другог продавани су као моћни лекови. У старом Риму коришћен је псећи измет и препоручивано је сисање млека са груди робиња-дојиља, како би се спречила опасност умирања због болести срца.

Против маларије, за коју су нарочито велики стручњаци били шпански лекари, саветовано је узимање мало брендија зачињеног љутом паприком и с три капи крви из ува мачке. Све то није било тако давно. Због чега се нико није противио свим тим бесмисленим и опасним подухватима? Зато што су лекари били поштовани и цењени упркос широкој примени опасних метода и отровних материја. Они су били терапијски носиоци ефекта плацеба.

Киршова теорија

Упркос повременом потцењивању плацеба, још откад је као феномен изронио из медицинске литературе многе студије су показале да неки од најважнијих и најпознатијих лекова нису ефикаснији од плацеба. У суштини могу бити чак мање ефикасни, што је позната и игнорисана околност у фармацеутској индустрији.

Већ двадесет и више година, психијатри и лекари практичари знају да лекови намењени третману психијатријског проблема познатог као клиничка депресија помажу код три четвртине болесника, што је конзистентан налаз на коме је изграђена често понављана мантра о беспоговорности доказа о антидепресивима као производима заснованим на научним доказима. О овоме је пре двадесет пет година нашироко писао доктор Ричард Фридман, професор клиничке психијатрије на Вејл Корнел медицинском колеџу у САД.

После публиковања резултата истраживања које је спровео часопис Америчког удружења лекара The Journal of The American Medical Association (ЈАМА), видело се да антидепресиви у данашњој употреби олакшавају депресију већини пацијената, што се и раније знало. Али та корист од лекова, тврди ЈАМА, једва да је нешто већа од користи коју пацијенти имају после гутања лажних пилула начињених од чистог шећера, тј. плацеба.

Опсежне анализе дејства антидепресива из 1998. године бавиле су се извештајима 38 спонзорисаних медицинских студија на ту тему. Ако би се неко запитао ко је био спонзор тих студија, лако би добио одговор: бејаху то велике фармацеутске фирме, „Биг фарма“. Резултати њихових клиничких огледа на 3.000 психијатријских пацијената били су скоро одлични. Како су могли добити тако добре резултате? Одговор је дао познати психолог Ирвинг Кирш, бивши директор програма за плацебо студије на Харварду (САД) а сада предавач психологије (емеритус) на Универзитету Хал (Уједињено Краљевство), који се са својим колегом Гајом Сепирстејном бавио анализом тих одличних достигнућа: „То је као кад бисте питали шта може горила тежак 400 килограма? Може шта год хоће! Тако је и с Биг фармом.“

Психолози Кирш и његов колега Гај Сепирстејн видели су из студија, као што су видели и сви остали, да су се пацијенти после терапије такозваним трициклицима, затим чувеном класом селективних кочничара преузимања серотонина и хемијским противницима моноаминооксидазе (МАО) опорављали врло, врло добро. Побољшање менталног стања болесника било је основа за општу тврдњу о повољном учинку антидепресива.

Међутим, када су професори Кирш и Сепирстејн упоредили побољшања настала после узимања антидепресива, а онда и побољшања после гутања лажних шећерних пилула, видели су минималну разлику у ефектима. Пацијенти на плацебу опорављали су се у 75 одсто случајева, исто колико и пацијенати на антидепресивима. Кад се то погледа на други начин, онда је јасно да су три четвртине стандардних побољшања после исто тако стандардне терапије лековима у ствари настале због плацеба. Кирш тврди да је то било огромно изненађење и да су он и његов сарадник били збуњени.

Прозак нација

Што се тиче фармацеутских компанија, оне се не упуштају у расправу с Киршовим укупним статистикама, правдајући се да о свему томе радије расправљају с психијатрима, што психолог Кирш није. Представници Биг фарме тврде, што је углавном познато, да се дејство неког лека добија анализом његовог учинка на великим групама оболелих у којима има оних на које аднтидепресивни лекови делују и оних на које не делују.

Због тога из  компаније „Лили“, произвођача некад чувеног прозака, стално понављају да је клиничка депресија „крајње индивидуализована“ болест и да пацијенти не реагују на исти начин.

Други гигант фармацеутске индустрије, „Фајзер“, који годинама прави лек золофт, и данас врло популаран антидепресив у Србији као и у целом свету, наводи читаво богатство научних доказа о ефектима антидепресива, додајући, ипак, да њих у многим случајевима тешко можемо раздвојити од плацеба.

Експерти знају да су антидепресивни лекови нешто бољи од плацеба. Међутим, то што знају експерти зна врло мало доктора ван домена психијатријске специјалности, а још мање пацијенати. Има лекара који су упућени у новија истраживања и зато су већ променили своје навике у преписивању лекова, док други реагују љутњом и неверицом и на саму помисао да антидепресивни лекови немају многи бољи ефект од плацеба, каже професор Кирш.

Психијатри су одавно изгубили раније одушевљење идејом да су нови антидепресивни лекови право чудо модерне фармакологије. Да јесу чудо, онда лекари не би ни били потребни јер би се гутањем пилула проблем решавао сам по себи. Постоје два чиниоца који су на делу кад се говори о распрострањеном одбијању и игнорисању Киршових тврдњи о антидепресивима.

Прво, браниоци тих лекова истичу као главни адут да Америчка управа за храну и лекове, у свету познатија по акрониму ФДА, никада не би одобрила за употребу неефикасан лек, што је тачно. Али, ФДА захтева само две добро направљене клиничке студије које убедљиво доказују да је лек ефикаснији од плацеба, и тек тада за њега издаје употребну дозволу. То јесте тако и ту је тачка, чак и ако друге студије касније докажу да су одобрени лекови неефикасни.

Други чинилац јесу доктори који својим очима виде и у свом срцу осећају да антидепресивни лек диже црни облак депресије са многих од њихових депресивних пацијената. Али, како лекари немају навику преписивања лажних пилула, јер би то било противзаконито а и неетично, онда немају ни искуства у упоређивању антидепресива и плацеба. Због тога не могу да процене да ли је плацебо исто онолико ефикасан колико и пилула која није бесплатна.

Кад психијатар препише лек и кад види да он делује, каже Кирш, његова природна тенденција је да позитивно дејство припише датом леку, а не плацебу. Због тога већ више година сви доктори у пракси знају напамет рефрен који гласи: „Антидепресиви делују“, примећује заједљиво психолог Кирш.

Киршове анализе, међутим, показују да су антидепресиви само мало бољи од лажних пилула, тј. за 1,8 поена на скали депресије, која има 58 поена. Питање да ли антидепресиви, који су 2021. године од продаје у свету својим произвођачима зарадили око 80 милијарди долара, имају или немају ефекта, осим што појачавају веровање пацијената у оздрављење, заиста је озбиљно. Чак и заступници антидепресива постали су мало опрезнији у тврдњама о ефикасности својих производа. Њихово становиште из 2015. године потврдило је ранија искуства, и гласи да антидепресиви знатно боље делују од плацеба само кад пацијенати пате од тежих клиничких облика депресије. Они имају 23 поена на стандардној скали депресије од 58 поена, што је статистички знатан учинак лека. Таквих пацијената има око 13 одсто у популацији депресивних особа.

Као и сваки научник који је ушао у немирне воде истраживања антидепресива, тако су и Кирш и његови сарадници свесни зјапа који постоји између њихових доказа и психијатријског мњења. Кирш тврди да лекари који преписују лекове, затим представници система здравственог осигурања, и на крају потрошачи, вероватно нису свесни да је ефикасност антидепресива добила своје високо место углавном на основу студија које су својевремено укључивале само оне пацијенте са тешким облицима клиничке депресије.

Веровање, очекивање и нада

Да ли за лечење депресије препоручити скупе или јевтине лекове које, како у којој земљи, плаћају држава или породице оболелих?  Очигледно је свето тројство на коме се заснива учинак плацеба, али и лекова против клиничке депресије: веровање, очекивање и нада.

Рећи некоме ко је оболео од депресије и коме помажу скупи лекови, да прекине њихово узимање и да пређе на нешто јевтиније, значило би рушење куће од карата коју је он сам сазидао у својој нади, али уз савете и свесрдну и добронамерну помоћ других. Има много истраживања која показују да су нове врсте лекова против депресије од веће помоћи него њихове претече. Уосталом, све то лако се може наћи на интернету, и то на страници PubMed.

Број болесника који данас узимају антидепресиве троструко је већи него пре двадесет година. Тако на пример у Америци, која има прецизне податке о броју потрошених антидепресива, током 1996. лечено је 13,3 милиона болесника, 2005. нешто више од 27 милиона, а данас близу 30 милиона. Професор Кирш мисли да веровање по коме антидепресивни лекови делују само захваљујући својим хемикалијама у суштини јесте погрешно, што није непознато Биг фарми. Како он види улогу плацеба у ефектима антидепресива, изнео је у својој књизи „Цареви нови лекови: распршивање мита о антидепресивним лековима“ (The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antideppresant Myth).

Већ на првој страници књиге, Кирш је написао да пацијенти лечени пилулама против депресије не смеју прекидати њихово узимање. То је написао зато што нагло прекидање гутања антидепресива може довести до апстиненцијалног синдрома у коме доминирају дрхтавица, језа, замагљен вид и повраћање и, наравно, депресија уз панични страх. Професор је био свестан да би његова књига могла имати исто дејство на пацијенте као што је имала брбљива чавка на Дизнијево слонче Дамбо; када му је рекла да његово чаробно перце у устима, које му омогућава летење, више нема ту моћ: слонче је тог тренутка пало на земљу.

Професор Кирш се у САД провео као онај дечко из бајке који је гласно рекао да је цар го. Његово истраживање није наишло на одобравање у Сједињеним Државама, а ни у многим другим земљама. Тек започету сарадњу с једним значајним психијатром на познатом Медицинском факултету (негде се помиње да је то био Харвард) морао је да прекине јер је тај научник добио упозорење да докле год ради с Киршом не може очекивати новац за даље пројекте. Четири године касније, када је један од млађих истраживача на другом факултету у свом чланку навео Киршове налазе о ефектима антидепресива, добио је сигнал од свог шефа одељења да не би смео бити сувише уплетен у послове којима се Кирш бави.

Да ли маркетинг „Биг фарме“ тријумфује над практичном медицином јесте важно и нескривено питање на које није лако дати прави одговор, иако се тај одговор наслућује. Професор Кирш истиче да психотерапија много више помаже болесницима од било које пилуле и плацеба, јер драматично смањује вроватноћу поновних депресивних удара, тј. погоршања болести. Многи, као професор Кирш, мисле да је дошло време за одбацивање чувеног слогана: „Не питај много и не причај много“, што би се рекло – не треба много копати по разлозима неефикасности неког лека. Психолог Кирш и даље мисли да је најважније знати шта је истина. Међутим, могло би се рећи да његова истина о антидепресивним лековима није пријемчива за већину болесника, а ни за велики број психијатара.